Vul het formulier in en wij nemen zo spoedig mogelijk contact met u op.

Geslacht

Voornaam *

Achternaam*

Geboorte datum *

Straat*

Postcode en woonplaats *

Telefoonnummer*

E-mailadres*

---

Graag wil ik mij opgeven voor de volgende les(sen)

Lesdagen

Ingangsdatum lessen

Vul hier uw lestijd in

Starttijd:

Eindtijd:

Gezinslid

---

Betalinggegevens

Bank:

Rekeningnummer (IBAN)

Ten name van:*

Opmerking:

---

Hierbij geef ik GV Lycurgus-Advendo machtiging het contributiebedrag automatisch af te schrijven van mijn rekening.De contributie gaat in vanaf de lidmaatschapsdatum en wordt per kwartaal geïncasseerd.

---